ZGŁOSZENIE NA KONWENCJĘ

MIKOŁAJOWA CHARYTATYWNA KONWENCJA FITNESS

6 GRUDNIA 2008  (sobota) Kraków 30-418, ul. Zakopiańska 9;

QATTO - INTERNATIONAL FITNESS & DANCE CENTER

Niniejszy kupon należy odesłać wypełniony wraz z kserokopią dowodu wpłaty na mail: marketing@epfs.pl    

KONTO DO WPŁATY:

PKO BP 03 1020 2892 0000 5902 0104 5426 – HASŁO KONWENCJA FITNESS

Jacek Romańczyk; Kraków

 „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w materiałach o mojej chorobie dla potrzeb niezbędnych do pozyskania sponsorów którzy będą mogli przekazać mi niezbędne fundusze na potrzeby mojego leczenia

 (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych , Dz. U. Nr 133 poz. 883 )”.

 „Wyrażam zgodę na podawanie do publicznej wiadomości mojego nr konta, gdzie będą dokonywane wpłaty”.

Jacek Romańczyk

DANE DO ZGŁOSZENIA:

IMIĘ I NAZWISKO.......................................................................................................................................

DATA URODZENIA ..................................................................................................................................

ADRES KORESPONDENCYJNY...............................................................................................................

ADRES E-MAIL.............................................................................................................................................

TELEFON KONTAKTOWY........................................................................................................................

NR PESEL..............................................NR DOWODU OSOBISTEGO....................................................

/Proszę zaznaczyć „X“ deklarowane przez siebie lekcje – maksymalnie 5/

 STUDIO C: SHOW-PARTY – SOBOTA – CENA 80,00 zł

[  ]      10:00 - 10:55 – FACE TO FACE HILO – MONIKA GZYL
[  ]      11:00 - 11:55 – POWER LATINO – PAULINA RZECZKOWSKA
[  ]      12:00 - 12:55 – BLACK STEP – KRZYSZTOF MROŻEK
[  ]      13:00 - 13:55 – MTV SHOW STEP – PATRYCJA WROŃSKA
[  ]      14:00 - 14:55 – SYMETRIC LOVE DANCE – WIOLETTA SOBINA

STUDIO A: MENTAL & MUSCLE BODY – SOBOTA – CENA 80,00 ZŁ

[  ]      09:30 - 10:55 – POWER YOGA – ALEKSANDRA CZUBAJ
[  ]      11:00 - 11:55 – SWEET BODY BALL – WIOLETTA SOBINA
[  ]      12:00 - 12:55 – PILATES – ALEKSANDRA CZUBAJ
[  ]      13:00 - 13:55 – SECRET MUSCLE – KRZYSZTOF MROŻEK

[  ]       14:00 - 14:55 – EASY BODY BALL – ALEKSANDRA CZUBAJ

15:00 STRETCHING BY HATHA JOGA – ALEKSANDRA CZUBAJ

WSZYSCY UCZESTNICY KONWENCJI SHOW PARTY ORAZ MENTAL AND MUSCLE BODY

NOWOŚĆ W EPFS-IFC: POWER & HATHA YOGA – WORKSHOP

WORKSHOP – CENA  350,00 ZŁ

 [  ]      6.12.2008 (SOBOTA) – 16.00-20.00 – Workshop  YOGA – ALEKSANDRA CZUBAJ

 [  ]      7.12.2008 (NIEDZIELA) – 10.00-16.00 – Workshop  YOGA – ALEKSANDRA CZUBAJ

KOSZT CAŁOŚCI [....................................]

W związku z ustawą z art. 23 ust. 1 i  ust. 2 ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. NR. 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Elite Poland Fitness School-IFC, w celach związanych z jej działalnością w systemach informacyjnych i papierowych zbiorach ewidencyjnych.

Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za wypadki zdrowotne, za uczestnictwo w złym stanie zdrowia uczestników, za pozostawienie lub zaginienie rzeczy podczas trwania imprezy.

DATA ........................................................................... PODPIS...................................................................

W imieniu Organizatorów konwencji, serdecznie dziękujemy za każdy gest ratujący życie Jacka.